ホームページバナー広告申込書
特定非営利活動法人 日本成人矯正歯科学会第31回函館大会
大会長 村井 茂 殿
下記の通りホームページバナー広告を申し込みます。
申込日 年 月 日
□ 会 員 33,000円
□ 非会員 55,000円
| 貴社名 | 会員 ・ 非会員 | ||
| ご住所 | （〒 ） | ||
| 電話番号 | 携帯電話番号 | ||
| ご担当者 | ふりがな | 部署 役職 | |
連絡欄
お申込：大会事務局
東京都北区赤羽西６−３１−５（株）学術社内
TEL０３−５９６３−４００７FAX０３−５９６３−４００８22
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□ 会 員 33,000円
□ 非会員 55,000円
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