利益相反（COI-Declaration)


    （様式1）非会員用


    特定非営利活動法人日本成人矯正歯科学会大会・学術大会における 講演・口演・ポスター発表に関わる利益相反（COI）自己申告書

    　

    所属

    発表形式　

    ※「その他」を選択の場合は、下記に発表形式をご記入ください。

    申告すべき事項【申告の基準】すべてにチェックをお願いします。
    （○有の場合、①該当者氏名、②該当者事項の概要、③金額、④企業・組織や団体名などを記載して下さい。）

    1. 報酬額【1つの企業・組織や団体から年間100万円以上】

    2. 株式などによる利益【1つの企業から年間100万円以上、あるいは当該株式の5%以上保有】

    3. 特許権使用料【1つにつき年間100万円以上】

    4. 講演料【1つの企業・組織や団体から年間50万円以上】

    5. 原稿料【1つの企業・組織や団体から年間100万円以上】

    6. 研究費・助成金などの総額【1つの企業・組織や団体から発表者が所属する講座あるいは研究室に支払われた総額が年間200万円以上】

    7. 奨学(奨励)寄附金などの総額【1つの企業・組織や団体から発表者が所属する講座あるいは研究室に支払われた総額が年間200万円以上】

    8. 企業などが提供する寄付講座【企業などからの寄附講座に所属している場合に記載】

    9. 旅費、贈答品などの受領【1つの企業・組織や団体から年間10万円以上】