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特定非営利活動法人 日本成人矯正歯科学会

日本成人矯正歯科学会第22回大会のご案内



第22回大会のネットからの参加お申し込みご登録フォーム

申込書に記入して送信の上、合計金額を下記口座に個人名(複数の場合は代表者名)でお振り込みください。

5月20日までの振込み完了をもって事前登録といたします。5月21日以降のお申し込みは当日登録扱いとさせていただきます。大会事務局より大会10日前までに参加証をお送りします。
なお恐れ入りますがお振込受領証を以て領収書とさせていただきます(振込み手数料はご負担願います)。

振込先:三井住友銀行 明石支店 普通6910374
    第22回 日本成人矯正歯科学会大会
申込先:〒115-0055東京都北区赤羽西3-31-5(株)学術社内
    第21回 日本成人矯正歯科学会大会事務局 TEL:03-5963-4007 FAX:03-5963-4008
email:seijin@gakujyutsusha.co.jp


氏名(代表者)

ふりがな(代表者)

moushikomi-seijin@gakujyutsusha.co.jp メールアドレス


☆該当項目の人数や、お弁当の個数、金額、連絡先を選択/記入してください。

  事前登録(5月20日まで) 当日申し込み(5月21日以降)
会員(歯科医師) 14.000円× 16.000円×
非会員(歯科医師) 22.000円 × 24.000円×
準会員(コ・デンタル) 5.000円× 6.000円×
非準会員(コ・デンタル) 7.000円× 8.000円 ×
歯並びコーディネーター※ 3.000円× 4.000円×
卒後研修医 10.000円× 12.000円×
歯学部学生、大学院生※※ 0円× 学生の当日受付はございません

※歯並びコーディネーターの参加者は認定バッチもしくは修了証など証明できるものを大会当日に受付でご掲示下さい。
但し、歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、準会員の方々は歯並びコーディネーターには該当しません。
※※また、歯学部学生、大学院生は学生証など身分を証明できるものを大会当日受付でご掲示下さい。

弁当
☆弁当が必要の方は必要数を選択してください。弁当に限りがございますので先着順とさせていただきます。登録された方のみ、引換券をお送りいたします。
昼食弁当 個 

懇親会
会員・非会員 8.000円× 人   
コ・デンタルスタッフ、歯並びコーディネーター、学部学生、大学院生、研修医
(5月20日までに事前登録の場合)  5.000円×
※当日申し込みは全て8000円

氏名(代表者名)
合計金額
参加人数

勤務先名
連絡先
郵便番号
住所
email
Tel
Fax

同席参加者

1.氏名 資格 懇親会
2.氏名 資格 懇親会
3.氏名 資格 懇親会
4.氏名 資格 懇親会
5.氏名 資格 懇親会


学生の方は、下記もご記入ください。
氏名
ふりがな
連絡先
郵便番号
住所
Tel
Fax




 

 

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